Bureau Étudiant de la faculté  de Médecine :: ULB

La saga INAMI

Depuis le début ...

Le numerus clausus en médecine s'est appliqué pour la première fois en 2004, après avoir été instauré en 1998. La mesure prendra fin en 2020 pour les spécialités en pénurie (voir plus loin).
En pratique, la sélection par les numéros INAMI se fait à la sortie des études : les numéros INAMI sont indispensables pour se spécialiser et pratiquer la médecine curative sous le couvert d'assurances (= de pouvoir prodiguer des soins remboursables). En limitant ces numéros, on limite le nombre de pratiquants. (Pour plus d'information sur les nuémros INAMI, voir Dossiers > INAMI)

Plusieurs raisons ont été invoquées à l’époque pour instaurer ce système :
 - Limiter le nombre de diplômés et de pratiquants, alors en plein boom, afin d’éviter un surcoût pour la sécurité sociale, mais aussi limiter l’offre de soins, selon la théorie qu’une offre trop importante allait entraîner une demande également croissante (il est aujourd'hui démontré que cette théorie est loin d'être valide).
- Limiter le nombre d’étudiants lors des stages et formations nécessitant un bon encadrement (Cf. difficultés de trouver des places de stages, et bien encadrées) pour fournir une formation de qualité.
 - Sélectionner les capacités d’apprentissage et de mémorisation pour obtenir un niveau élevé de compétence.

En 2002, avant que les premiers étudiants médecins touchés par cette restriction ne  sortent des études, l'A.R. (Arrêté Royal) de 1997 est abrogé et remplacé par  l'A.R. du 30 mai 2002 relatif à la planification de l'offre médicale. Cet arrêté royal fixe un nombre maximum de numéros INAMI par communautés, ainsi que des quotas minimaux pour certaines spécialités.

La Communauté française a d’abord, de 1997 à 2002, sélectionné ses étudiants au terme du premier cycle : c’était le décret Dupuis, du nom de la ministre socialiste alors en charge de l’enseignement supérieur en Communauté française à l’époque.
Le décret Dupuis a été abrogé en 2002 suite à une forte mobilisation étudiante. De 2002 à 2005, ll'accès aux études de médecine a été libre d'accès.

En 2005, la ministre sociale-chrétienne, Marie-Dominique Simonet, met en place à nouveau un système de sélection en communauté française : un concours au terme de la première année. Seuls les étudiants les mieux classés pouvaient continuer leur cursus en deuxième année.
Les reçus-collés, ces étudiants qui avaient réussi leur année mais ne faisaient pas partie des meilleurs dans le classement, n’avaient d’autre choix que de recommencer leur première, en espérant être mieux classés l’année suivante.

En 2008, l’A.R. de 2002 est remplacé par le système actuel qui installe les quotas entre 2008 et 2018. Le diplôme de fin de master devient le critère d’obtention d’un numéro, et donc l’entrée en spécialité, et redéfinit les quotas (quotas minimaux).
Toujours en 2008, le décret Simonet a supprimé le concours en communauté française en 2008 - sous la pression estudiantine, des recours dus aux reçus-collés et sous la menace de l'invalidation du concours par le conseil d'état - laissant le libre accès aux cycles bachelier et master, sans pour autant que le nombre de numéros INAMI ait augmenté.

Depuis 2012, un examen non restrictif a été instauré, afin d’orienter l’étudiant, ainsi qu’une autre procédure, qui consiste en une session d’examens obligatoire en janvier assurant une sélection des étudiants.

En communauté néerlandophone, dès 1998, un examen d'entrée a été instauré, et est toujours d'application.

C'est cette situation qui était en cours au début de l'année académique 2014-2015 : un accès libre en communauté française, un examen d'entrée en communauté néerlandophone, et toujours une réserve limité de numéros INAMI pour l'ensemble de la Belgique.

Le Lissage

Pour rappel, tout ce qui concerne les inscriptions est du ressort des communautés. Chaque communauté reçoit un nombre déterminé de numéros INAMI (X pour les néerlandophones, et Y pour les francophones) de la part du fédéral.

Le dernier A.R. de 2008 met également en place la notion de « lissage ».

En effet, comme le nombre d’étudiants diplômés sortant de master dans les universités francophones est plus grand que le nombre de numéros INAMI en communauté française, les universités avaient le droit d’emprunter les numéros des années ultérieures, à condition d’équilibrer la situation pour 2018 : en 2018, pour X numéros INAMI donnés en 2008, on pourra compter X médecins en bénéficiant sur toutes les promotions entre 2008 et 2018.

Le problème est que nous sommes loin, très loin de pouvoir se permettre un équilibre à moins de priver des centaines de diplômés de numéros INAMI : chaque année, il y a plus de diplômés que de numéros prévus pour cette promotion.
Un lissage a donc été instauré au niveau des universités francophones afin de permettre l’accès aux spécialisations, sans restrictions à la sortie des études.
En cela, les universités n’ont fait que respecter la loi : permettre l’accès aux études pour tout le monde, et le don de numéros INAMI à tous les étudiants diplômés.

Chaque année, de plus en plus d’étudiants sont entrés en première année de médecine dans les universités francophones, et de plus en plus ont été diplômés. En effet, là où les universités flamandes ont instauré un examen d’entrée pour filtrer à l’entrée, les universités francophones ont préféré laisser la liberté totale d’accès aux études de spécialisation.
L’ennui, c’est que le nombre de places à la sortie est limité, et l’offre est de plus en plus en-deçà de la demande, au vu de l’augmentation des étudiants avec un nombre fixe de numéros INAMI.

Imaginez qu’on vous donne un budget de 12 000 euros net pour un an (= nombre de numéros INAMI alloués jusqu’en 2018), et que chaque début du mois, vous faites vos courses pour tout le mois. Si chaque mois vous dépensez 1000 euros (= quota maximum de médecins recevant un INAMI), il n’y a pas de problème.
Si par contre vous décidez de faire plaisir à vos amis, vous dépenserez sans doute un peu plus. Si le nombre de vos amis augmente, que votre famille s’agrandit, vos dépenses ne cesseront d’augmenter, vous dépenserez chaque mois plus de 1000 euros, avec un nombre croissant de surplus de dépense. C’est le phénomène de lissage. Vous entamerez donc, au fur et à mesure, la réserve des prochains mois.

En comparaison, nous en sommes au mois de septembre, et on a déjà entamé la réserve des 1000 euros de décembre. On en arrive donc à devoir tenir pendant plusieurs mois avec à peine de quoi vivre un mois, et il est plus que probable qu’on entre en situation de dettes. Le problème ici, c’est qu’une fois à 0, aucune banque n’acceptera de nous prêter de l’argent pour la fin de l’année.

En attendant un lissage au niveau fédéral, les étudiants sortant en fin de cycle master en médecine et dentisterie bénéficient d’un emprunt sur les numéros des années suivantes, pour permettre à tous d’exercer dans les meilleures conditions, et d’avoir accès aux spécialisations.
Ce lissage prendra cependant fin en 2018 pour les médecins et en 2020 pour les dentistes, et depuis toutes ces années, les universités attendaient un autre lissage, mais au niveau fédéral, pour régler ce problème.

(Pour en savoir plus sur les numéros INAMI, voir l’onglet Dossier à INAMI)

Le numérus fixus et la sélection actuelle

En novembre 2014, les doyens des facultés de médecine ont menacé de ne délivrer de numéro INAMI qu’à la moitié des étudiants de dernière année en médecine et de dentisterie, diplômés en juin 2015, si la situation ne changeait pas.
Suite à la mobilisation étudiante et académique, la ministre fédérale de la santé a accepté de libérer des numéros INAMI pour l’ensemble des étudiants à la condition que la communauté française instaure un système de limitation à l’entrée des études, à l’image de ce qui se fait en communauté flamande. Cette sélection devait permettre de ne laisser passer que le nombre d’étudiants acceptables pour les quotas fédéraux. Aussi, un lissage négatif sera appliqué aux générations qui passeront par le concours : moins d’étudiants seront admis que normalement, afin de rétablir l’emprunt fait pour les générations précédentes et le « cadeau » fait.

C’est ainsi qu’en juillet 2015, le parlement de la fédération Wallonie-Bruxelles a approuvé la proposition du ministre de l’enseignement supérieur, à savoir un concours en fin de première année pour les sections médecine et médecine dentaire des universités francophones.

Le concours sera corrélé avec les quotas fédéraux, issu d’un nouveau cadastre dynamique et de son analyse par la commission de planification médicale fédérale.
A l’heure où nous écrivons ces lignes, nous n’avons pas encore de chiffres exacts et définitifs concernant les quotas, et il est trop tôt que pour pouvoir objectivement interpréter les premières données du cadastre.

Du côté des numéros INAMI, les étudiants menacés ont tous bien reçus leurs numéros en 2015, mais la situation n’est toujours pas sauve pour les étudiants futurs : la ministre fédérale de la santé attend octobre 2016 pour libérer les numéros INAMI, dans le but de voir si le concours est efficace.

(Pour les modalités du concours, voir l’onglet  Dossiers à Sélection à en médecine et en dentisterie).

Des positions, de la politique, de la santé publique

Jusqu’ici, nous avons essayé de relater les faits de la manière la plus objective possible. Ce qui suit sera très probablement orienté, et suivra les positions officielles du BEM.
Bien que contre toute sélection par principe, nous (BEM) en sommes venus à la conclusion que, vu la pression et l’inconnu du cadastre, une sélection devait être instaurée, au moins à court terme. Cependant, nous avons mis en avant la sélection à l’entrée, et non à la fin de la première année (voir : http://www.lesoir.be/859913/article/debats/cartes-blanches/2015-04-24/des-etudiants-en-medecine-veulent-un-examen-d-entree).

Pour nous, un concours en fin de première année serait efficace au niveau des quotas et respecterait le timing (trop peu de temps pour établir un examen d’entrée en septembre 2015, et pas d’année préparatoire prévue), mais serait néfaste à plusieurs niveaux.
D’abord, le système français nous fournit un bel exemple de concours élitiste à l’excès : concurrence, compétition, mauvaise ambiance, coup bas, difficulté, … et surtout le principe même su concours : certains étudiants pourraient réussir les examens, mais être amenés à être recalés car pas assez bien classés.
Un des arguments pro-concours en fin de BA1 est que la première année serait l’occasion pour les étudiants de se remettre à niveau, et de gommer les inégalités sociales. Nous contestons cela : comment gommer des années d’inégalités en 9 mois, dans une ambiance exécrable, compétitive, dans un système en totale rupture avec l’enseignement secondaire ? Nous n’y croyons pas. D’autant que la sélection ne commence pas en juin, mais en janvier : pour accéder au concours en juin, les étudiants doivent avoir minimum 8/20 de moyenne aux examens de janvier. Quand on sait que, à l’ULB, les taux de réussite en janvier varient entre 17 et 20% … les étudiants n’ayant pas eu le temps de s’adapter sur 3 mois devront d’office doubler, étaler leur année ou se réorienter, sans avoir la chance de passer le concours.

Aussi, l’avantage d’une sélection est qu’on aurait moins d’étudiants à encadrer, et donc plus de possibilités pour une meilleure pédagogie, de meilleurs apprentissages, plus d’encadrement, etc. Là où le trop grand nombre d’étudiants est le plus criant est justement en première année, la sélection académique (par les examens) réduisant très rapidement ce nombre. Avec un concours en fin de BA1, les grosses cohortes resteront grosses, avec donc trop peu d’encadrement, peu de possibilités d’un réel accompagnement. On a donc les désavantages du concours sans les avantages.

Enfin, pour compenser l’inégalité du secondaire, nous proposons une année préparatoire, sur l’image de ce qui se fait en école polytechnique depuis plusieurs années, permettant de remettre à niveau les étudiants sortant de secondaire, sans avoir à subir toutes les difficultés universitaires, même si le mieux serait bien entendu d’avoir un enseignement secondaire plus égalitaire. Cette année ne serait pas obligatoire, afin de ne pas forcer ceux qui n’en ressentiraient pas le besoin (avec des tests blancs disponibles à l’avance pour se tester). Ainsi, ceux qui sont capables de passer passeront sans coût excédentaire, et ceux qui n’en sont pas capables auront une année de préparation plus détendue qu’une année universitaire en compétition. Aussi, entre doubler à l’université et faire une année préparatoire supplémentaire, le Bureau Etudiant de l’école polytechnique de l’ULB a montré que cela revenait moins cher de faire une année préparatoire que de doubler une BA1. Bien sûr, l’école polytechnique et la faculté de médecine sont deux sections différentes. Mais bon, voilà quoi.

Enfin, l’autre argument du concours en fin de BA1 est qu’il pourra ainsi s’appliquer sur des matières plus « humaines et médicales » que scientifiques, ces dernières ayant leur évaluation en janvier (rappelons toutefois qu’il faudra avoir 8 minimum sur ces fameuses matières scientifiques pour avoir accès au concours).
Pour un examen d’entrée, rien ne nous oblige à interroger uniquement sur des matières scientifiques. Les sciences sont importantes pour la compréhension des phénomènes médicaux. Mais nous pouvons aussi interroger sur les qualités humaines et intellectuelles : la réflexion, l’analyse, la logique, la synthèse sont autant de facultés nécessaires au bon déroulement du cursus universitaire : on ne réussit pas (et on ne devient pas bon médecin) en apprenant tout par cœur. Aussi, il existe aussi des tests d’empathie, des systèmes d’interview, ou d’autres voies qui pourraient aider à départager les étudiants. Les voies sont nombreuses et flexibles avec un système à l’entrée. En fin de BA1, la matière de la sélection ne dépend uniquement que du programme de chaque universitaire, et est donc inégal et rigide.

Cette année préparatoire pourra ainsi, si elle est bien faite, égaliser les étudiants en matière de connaissances scientifiques, mais aussi leur donner les outils nécessaires pour passer l’examen d’entrée, mais aussi pour tout autre cursus grâce aux facultés humaines et intellectuelles qui y seront développées. Enfin, avec moins d’étudiants en BA1, nous pourrons enfin mettre en place des méthodes pédagogiques efficaces et modernes dès la première année. Cette première année ne serait pas une année de sélection destructrice, mais une année de formation productrice.

Au niveau juridique maintenant : le précédent concours en fin de première année a déjà craqué sous la pression des étudiants, des recours des reçus-collés et du conseil d’état. Si le conseil d’état a cette fois-ci validé la sélection en 2015, il n’y a encore aucune garantie qu’elle résistera aux recours des reçus-collés, ces étudiants ayant réussi leurs examens mais ne pouvant pas continuer leur parcours.

Parlons maintenant des quotas de sélection, qui seront établis en fonction du cadastre fédéral.

Le cadastre (= « photographie », analyse de l’offre sur un domaine spécifique, ici l’offre médicale) proposé par le fédéral est déjà une bonne avancée, mais reste incomplet. En effet, auparavant, on ne disposait que de la quantité de numéros INAMI pour quantifier l’offre médicale (c’est-à-dire le nombre de médecins ayant le droit d’exercer). Mais cette quantification ne prenait pas en compte des points essentiels : l’âge des médecins, leur activité réelle (nombre d’entre eux n’exercent de soins de santé directement plus et se sont réorientés), leur répartition, etc.
Le cadastre actuel, bien qu’il doive encore être analysé jusqu’au bout, montre déjà certaines faiblesses, certains manques au niveau de données concrètes.

Il faut aussi savoir que, depuis de nombreuses années, certaines spécialisations crient au manque et à la pénurie (médecine générale, pédopsychiatrie, médecine aigüe, …). La question de la sélection est donc sérieusement à revoir, et la planification devra élaborer une stratégie efficace, concrète et juste pour 1) ne pas priver inutilement l’accès aux études, et 2) ne pas créer une médecine à deux vitesse,  inégale et inefficace.
Il serait injuste et absurde de bloquer les rêves d’étudiants sur des chiffres irréalistes, et dangereux pour notre système de soins de santé si on devait arriver à une réelle pénurie.

C’est tout un débat que nous devons avoir, et qui a déjà lieu (et qui évolue encore) au sein de notre Groupe de Travail (GT planification, tous motivés sont les bienvenus pour en débattre, donner un avis, proposer des solutions).

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